Machtigingsformulier Automatische Incasso
Naam begunstigde: Oranjevereniging Noordwijk
Adres begunstigde: Abraham van Royenstraat 8 2202 EN
Plaats begunstigde: Noordwijk
Rekeningnummer begunstigde: NL19ABNA 0822 6015 40
Hierbij machtig ik de Oranjevereniging Noordwijk om tot wederopzegging bedragen af te schrijven van mijn bankrekening, conform onderstaande gegevens:
Naam rekeninghouder:
Adres rekeninghouder:
Postcode en plaats rekeninghouder:
Rekeningnummer:
Ten name van:
Bedrag: € 10,00 of € 15,00
Frequentie: jaarlijks
Ingangsdatum: Juni
Ik ga akkoord met de voorwaarden en condities van de automatische incasso en geef hierbij toestemming aan de Oranjevereniging Noordwijk om het bovengenoemde bedrag automatisch van mijn bankrekening af te schrijven. Ik begrijp dat ik het recht heb om deze machtiging in te trekken door contact op te nemen met de Oranjevereniging Noordwijk.
Handtekening rekeninghouder Datum:
Stuur het ingevulde en ondertekende machtigingsformulier op naar de Oranjevereniging Noordwijk op het opgegeven adres of e-mailadres.